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國立陽明交通大學醫學系

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社區醫學課程

一、設立目標

(一)背景

幾十年來隨著科技進步,醫學不斷揭開生物醫學疾病的謎底的同時,藉著高度專業(次專科化)的精研與分工。有效診治疾病的結果卻延長了人類壽命,雖然傳染病的威脅少了,但取而代之的是更難纏的癌症、心臟血管、腦血管疾病、高血壓、糖尿病這些慢性疾病。壽年延長的結果是增長生命中的疾病期,併發更多的殘障與失能,科技醫療對壽命延長的貢獻其實是疾病的「延伸效應」。而另端社區醫學所宣揚的是疾病的「壓縮效應」,除重視疾病的早期診治外,強調對未病的健康人採取積極介入,希望能在民眾生活的社區內,藉由一些方法改變致病的危險因子,以預防性的手段圖使疾病延後發生(疾病往生命後期壓縮)。由此可知,醫學在提昇其專業而更次專科化的同時,也需要因應人口老化導致疾病型態演變成以慢性病為主的保健醫療需求,重視健康照護的社區化。

一九七八年世界衛生組織在各會員國長達一、二年的區域性會議討論之後,於前蘇聯哈薩克首都Alma-Ata發表宣言,強調各國政府應努力將醫療重心回歸於社區基層健康照護,從社區民眾日常生活的保健醫療紮根,不要只注重醫療科技的發展。其所謂基層健康照護是以社區為導向,依社區主要的健康問題,平衡提供促進性(promotive)、預防性(preventive)、治療性(curative)及復健性(rehabilitative)的服務。基本醫療服務的內容至少包括對常見健康問題提供防治方法及衛生教育、食物和營養的促進、飲水和基本環境衛生的供應、婦女與幼兒的健康照護(包含家庭計畫)、傳染病的預防接種、地區性流行疾病的防治、常見疾病傷害的診治以及合理的藥物供應等。

此外,隨著資訊傳遞日趨於無遠弗屆,專家們也預測未來隨著生物科技的進步與網際網路的發達,醫療照護體系的重心將移向自我照護,趨勢顯示健康照護的社區化是未來約主流。當前台灣社區基層的執業醫師,無論是家庭醫學科、內科、兒科、婦產科、外科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、復健科等,都是最接近民眾的第一線社區照護提供者,無疑地應擔負起Alma Ata 宣言所揭櫫的使命。然而,由於過去各專科醫師的養成訓練都只有在醫學中心「白色巨塔」內進行專科教育訓練,除家庭醫學科有特別強調預防醫學與社區醫學的訓練外,其餘各科鮮少為社區下鄉服務而在專科醫師養成過程中強調基層照護的預防面與社區面。如此導致照護偏重於治療而無法平衡提供促進性、預防性及復健性服務。從此觀點,各專科醫學會應重新省思過去一貫以醫院為訓練場所的專科醫師養成教育之修正的必要性。以美國為例,家庭醫學、內科、兒科、甚至外科都有醫學生、見實習醫師或住院醫師的社區訓練計畫,亦即強調各專科均不可忽視基層執業所必需的社區學習經驗。


(二)目標

過去醫師教育過度次專科化,缺乏公共衛生、預防醫學、全人照護、長期照護等社區醫學核心知識,且大多數醫師在醫學中心接受專科醫師訓練(白色巨塔),完成專科醫師訓練之後會在社區醫院或是基層醫療服務。目前衛生政策要落實健全之基層醫療與建構家庭醫師制度,並實際推動計畫包括:社區醫療群、社區公衛群,同時希望若有類似SARS事件發生時,醫師應有健全社區醫療體系的處理能力,並具備社區防疫知識與能力。因此社區醫學課程乃結合公共衛生、臨床醫學、家庭醫學及預防醫學之知識與技術,以社區診所、社區衛生所、地區及區域醫院為主體,透過各醫療單位與醫學中心各科專家之規劃與訓練,使醫學生了解在社區基層中之醫療與保健業務,以及社區民眾如何在社區提昇健康照護品質,包括基礎及實習課程。其設立目標更是為了實行醫學教育改革,提供醫學生角色模仿機會,培植具社區醫學理念之醫師,以提升社區醫療照護品質。


二、課程特色

一至二年級醫學人文與社會等各項課程之規劃如:醫學人文導論、預防醫學、衛生政策、環境與職業醫學及弱勢照護…等,皆已啟發且建立起醫學生對於社區醫學之多項相關概念。此外,更有初步的志願服務與醫院實務體察課程,讓醫學生藉由各機構(如:樂生療養院、紅絲帶基金會、南港區健康服務中心…等)的服務實踐機會走入社區。三至六年級則期望學生更深入透過基層單位及人物親訪經驗增加眼界,並與社區教師進行問題導向學習(problem based learning),經由「角色示範與模仿」模式,引導認同且有志於基層照護的學生一同投入之外;社區教師亦可從執業者(practitioner)提升為教導者(preceptor),整合學習與教職培訓,使社區醫學基礎規模更臻完善並永續發展。

社區醫學課程秉持醫學教育改革理念,參考國外社區教學計畫的經驗,於九十學年度領先全國創立多元且完整的社區醫學課程。時至今日已發展成相當完整之課程規模,且持續因應時代變遷或學生需求等考量調整課程,如104學年度起重整整體規劃,並將主要修課年級由四年級提前至三年級,更擬結合高齡醫學議題,朝向「社區醫學暨高齡醫學實習課程」發展,主要包含十六小時基礎理論大講堂,並與學校鄰近之二十多個單位合作七大實習主題,學習場所包含醫學中心、社區醫院、基層診所、健康服務中心及社區安養護機構,其性質擴及不同層級與不同體系,以期增擴學生不同視野,提供多元面向思考機會,並使其先認同自我所在社區,進而將關注向外發展。此外,此課程更是衛生福利部推動畢業後一般醫學訓練計畫之初,極為重要之課程規劃參考依據。

有鑒於台灣已邁入人口老化之國家,關於老人照護及安置等議題尤顯重要,而高齡醫學亦是社區醫學中不可或缺的一環,因此三~四年級有關社區老人訪視及照護概念與經驗奠定後,於九十七學年度五年級始創老人醫學課程,強調老人於社區之中長期照顧之重要性,以加強整體課程連結。

六年級的社區醫學課程則進一步投入不同於台北都會區之醫病領域,以承辦衛生福利部畢業後一般醫學訓練之社區醫學課程備受好評的宜蘭陽明大學附設醫院為出發點,透過居家照護、門診衛教、原鄉及偏遠地區醫療三大主軸,發展具鄉村社區醫療特色之整合實習課程。


三、如何規劃

以下主要針對三~四年級社區醫學、五年級老人醫學及六年級社區醫學整合實習課程作詳細說明:

(一)醫學系三、四年級

1、社區醫學講堂課程

(1)學分數,1學分。

(2)授課內容及授課方式:

為使學生於社區醫學實習課程前有基本核心概念,規劃與其結合之十六小時核心理論講堂,並依據主題性質邀請專職相關領域之教師,以自身經驗融入教學。教學方式參考PBL模式,學生於課前依教師設定之實務問題先行分組討論後於課堂口頭報告,再由教師延伸回饋指導。

課程主題授課教師
社區醫學課程介紹 陳曾基主任
台灣社區醫學發展
台灣社區醫院發展現況 黃信彰副院長
台灣社區醫學的教學與訓練
社區健康需求及資源整合 余文瑞主任/康世肇主任
社區家庭訪視
社區預防醫學 劉瑞瑤醫師
社區菸害防制及戒菸介紹
社區公共衛生體系介紹 張曉婷醫師
社區老人健康照護
社區健康營造 洪德仁醫師
社區基層診所之角色及任務
社區安寧療護 林明慧主任
社區生命末期老人照護現況

(3)評量方法:筆試測驗及課堂實務議題報告。


2、社區醫學(暨高齡醫學)實習課程

(1)學分數,上下學期各1學分。

(2)授課內容及授課方式:

講堂課程結束後,安排學生上下學期各實習八次,並以PBL分組為主,每個實習單位需完成指定作業。

A、地區診所課程(甲)

由十四家基層診所(包含家醫科、小兒科、皮膚科、腎臟科、耳鼻喉科、精神科等專科)及一家三總北投分院民診處(精神科)教師們提供診所或診間觀摩場所,帶領學生們了解基層執業醫師的特質及角色,學習如何替社區民眾健康把關,提供可近性、負責性、持續性、協調性及周全性等特性之基層醫療,並同步觀察基層醫師的醫病溝通技巧,學習如何建立良好之醫病關係、了解及改善病患的健康行為、提高病患之遵醫囑性,並認識基層醫業經營管理。

B、健康服務中心課程(乙)

一家健康服務中心輪流教學,學生透過活動參與實際了解社區衛生行政運作情形,認識社區民眾相關之預防保健業務,如幼兒保健、子宮頸抹片檢查、乳癌、口腔癌篩檢,成人三高(高血壓、高血糖及高血脂)之篩檢,也對社區支持性團體及社區健康促進組織、慢性病之個案管理及傳染病防治有所了解。

C、社區訪查及中期照護課程(丙)

由市立聯合醫院陽明院區家醫科主任及醫師帶領進行社區訪查,學生藉由實地訪查、健檢報告說明或健康諮詢等管道認識老人常見疾病及照護,並學習社區調查與資料蒐集等執行能力;復健科醫師則透過復健科病房、門診及治療室等實務場域,指導討論各類復健治療、急性後期照護計畫及出院準備等。

D、地區醫院課程(丁)

學習場所主要為關渡醫院慢性病房及護理之家,學生透過實地參訪認識慢性病及長期照護現況,以及社區醫院的角色及運作。

E、區域醫院課程(戊)

藉助振興醫院遠距照護中心及健康管理中心等特色資源,學生可實地參訪了解不同於其他體系單位的照護系統及功能。

F、醫學中心課程(己)

認識醫學中心的家醫科醫師於社區醫療業務中擔任的角色,學生參與家醫科門診見習(含戒菸門診觀摩),了解家醫科門診醫師和病人醫病關係與溝通技巧,以及如何進行全人照護。另安排高齡病房、安寧病房及社區安養療護機構參訪,讓學生從中了解全人、全家、全隊、全程及全社區之五全照護,避免於次專科實習時產生「只看病不看人」、「頭痛醫頭,腳痛醫腳」的看病態度,如此才能提供高品質醫療服務。此外,基於民眾常有尋求輔助及另類醫學的需求,因此亦安排學生於傳統醫學科實習,藉此認識傳統中醫藥及針灸之基本認識,教導學生以實證精神來看待另類醫學。

G、社區健康營造課程(庚)

北投文化基金會及北投社區醫療群擁有極為完整且豐富之社區健康營造網絡,其特色更是將醫學人文資源結合與發揮地淋漓盡致。學生透過多位健康醫療群醫師的視野,實地參訪或參與健康營造及人文相關活動,訓練學生發掘社區及認同社區的能力。此外,學生亦能藉此了解健康社區、城市的營造策略,目前衛生署提升社區醫療品質下,所提倡的家庭醫師整合性照護制度,亦即社區醫療群之運作。

(3)評量方法

A、自我評估表及雙向評核:學生於各單位見習結束後依當次學習情形填寫自我學習評估表。學生自我評核的同時,指導教師們亦能了解學生當次學習成效。

B、心得報告:第一學期末學生須繳交一份心得報告,讓學生自我檢視整學期學習過程與收穫。

C、成果報告:第二學期末學生須繳交成果報告,並依據教師指定的社區相關議題蒐集且分析資料,應用已學習過的社區醫學綜合概念,針對指定問題提出解決方向等說明。


(二)醫學系五年級:老人醫學講堂課程

(1)學分數,0.5學分。

(2)授課內容及授課方式:

規劃九小時老人議題講堂,並依據各主題性質,邀請相關領域之專家以自身經驗融入教學。課程議題中更強調老人於社區之中長期照顧之重要性,以加深及鞏固學生基礎概念,以期應用於多項實習課程。

課程主題授課教師
高齡化社會的健康及照護議題 黃信彰副院長
老年人用藥安全問題
老年症候群與周全性老人評估 林明憲主任
譫妄與老年心智健康 陳亮宇醫師
衰弱與肌少症 劉力幗醫師
長期照護體系的醫療照護 彭莉甯主任
老化的生理變化與疾病的意義 黃安君醫師
高齡者的預防保健 黃安君醫師

(3)評量方法:筆試測驗。


(三)醫學系六年級:陽明大學附設醫院社區醫學整合實習課程

(1)學分數:含於陽明大學附設醫院實習4學分。

(2)授課內容及授課方式:

設計跨科整合實習訓練方式,以社區醫學實習課程為特色及模板(template),在不影響病房工作及運作的原則下,整合臨床學科(內科、外科、小兒科、急診醫學科)設計為一個月之課程,學生以三至四人為一組,以組為單位編排實習課程。就社區醫學實習課程部分,規劃十二小時整合性實習課程,提供居家照護、門診衛教等相關訓練,並與IDS計畫之大同鄉/南澳鄉山地巡迴醫療課程。

A、居家照護

實習醫學生以2人之小組型態,以每周一上午及周二下午之時間,隨居家護理師及醫師前往案家訪視,實習時段訪視案家數以四戶為原則。實習醫學生應了解實際照護情形,並在相關執業人員監督指導下,進行更換管路服務(包含氣切管,依過去教學經驗,此為學生最生疏部分),並針對案家,與居家照護醫師及護理師座談討論,了解案家常面對之問題及解決之道。

B、門診衛教

實習醫學生以2人之小組型態,以一日下午之時間,於門診候診區(本院C棟一樓)或配合IDS衛教活動至原鄉進行衛教演講,以兩人負責演講一場為原則,主題可涵蓋預防保健及常見疾病之治療等,事先需準備教材(需由指導醫師或衛教師PREVIEW),或使用本院提供之標準衛教資料,形式可用ppt檔或紙本海報,並於現場由資深志工、指導醫師或衛教個管師,依標準格式之CHECKLIST評分。建議實習醫學生在台語表達能力上應加強。

C、原鄉及偏遠地區醫療

必修

南澳鄉巡迴醫療:實習醫學生以2人小組型態,每週固定一節時段隨衛生所醫師前往金洋村或澳花村進行巡迴醫療。巡迴醫療部份以行動門診服務為主,實習醫學生可在場協助醫師進行血壓量測及簡易衛教,本路線全程約三小時,目前金洋村每次就診人數約4-5人,澳花村位置偏遠,每次就診人數約達20-30人。

選修

1.東澳復健站定點醫療及慢性病整合照顧:實習醫學生以2人小組型態,每週一下午於復健站家庭醫學科駐診實習,以主題討論方式認識IDS計畫的特質與限制。

2.頭城鎮濱海公路偏遠漁村社區醫療(大溪門診部):實習醫學生以2人小組型態,配合漁船進港時間,安排於下午時段於本所實習,包含社區巡禮及跟診教學,認識基層民眾就醫行為特性,及漁村社區潛在健康問題並討論。

(3)評量方法

A、實習醫師學習護照:教師會按照核心課程對受訓學員作悉心指導,並在學習護照上簽名、加註評語,指出其優缺點。

B、醫學生社區醫學科實習考核表:由教師於「實習醫師訓練考核表」上加註評語及評分,內容包含有專業表現、品德及生活等。對於表現優異的學生經評核向上呈報給予獎勵,對於總成績70分以下的學員,由教師會同醫院教委會開會討論評估學員情況,並進行補強之措施(包括口頭或書面上的指導與課程),並將結論作成書面報告通知其所屬的學校。

C、迷你臨床演練評量(Mini-CEX):教師於例行工作中直接觀察學生與病患間的互動,注重學生與病患溝通時所表現的核心技能。

D、家庭訪視報告:案家可從居家照護或山地巡迴醫療取材,每組繳交一份。